20/05/2011

Điều trị phẫu thuật bảo tồn thai ngoài tử cung

Thực tế ngoài những trường hợp nhất định hoặc không cần thiết điều trị, cũng như những trường hợp được chỉ định điều trị nội, thì điều trị thai ngoài tử cung là phẫu thuật ngoại khoa, hầu như là điều trị nội soi và thường là bảo tồn.

Nhiều nghiên cứu được thực hiện đánh giá nguy cơ tái phát, có thai trong tử cung qua so sánh với trường hợp cắt vòi  trứng. Theo chúng tôi, những nghiên cứu này không thể kết luận trong trường hợp chỉ có 1 ống dẫn trứng duy nhất. Nghiên cứu chúng tôi đánh giá tình trạng giải phẫu của ống dẫn trứng sau điều trị phẫu thuật bảo tồn qua nội soi.

Tại đơn vị Sản – Phụ khoa ở Nice, từ 1978 đến 2002, 736 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi bảo tồn cấp cứu bởi tua  trực. Chỉ 324 bệnh nhân được tiếp tục theo dõi (44%). Tỉ lệ tái phát: 49 bệnh nhân khoảng 15,12%, có thai tự nhiên 55% (178 patientes). Điều chúng tôi quan tâm nhất, là khả năng hồi phục của vòi trứng bên được phẫu thuật: 246 bệnh nhân  có chụp HSG trong năm thực hiện phẫu thuật và 162 (66%) trường hợp có tắc nghẽn hoàn toàn hoặc 1 phần bên tai vòi được phẫu thuật và chúng tôi nghĩ rằng trong những trường hợp đó việc điều trị nội soi bảo tồn đã không có hiệu quả. Mở vòi tử cung bằng kẹp đơn cực, sự tích tụ của dịch nhầy vòi tử cung do phản ứng đông máu, đã dẫn đến tắc nghẽn vòi tử cung; không đóng vòi trứng đã hình thành dây dính chung quanh ống dẫn trứng là nguyên nhân gây xuất huyết ở ngoại vi ống dẫn trứng để mở sau phẫu thuật.

Chúng tôi đã phẫu thuật, từ 1980 đến  2004, cho 366 bệnh nhân. 91% các bệnh nhân này được điều trị bảo tồn trong giai  đoạn cấp cứu (333 bệnh nhân). Tuổi trung bình là 28 tuổi; 46,5% chưa sinh con và 28,5% có 1 con, do đó 75% bệnh nhân này mong muốn mang thai lần sau, vì lý do đó chúng tôi đã cố gắng theo dõi tất cả những bệnh nhân này thường xuyên sau phẫu thuật. Thuốc ngừa thai được sử dụng trong 3 tháng sau phẫu thuật và chỉ định chụp HSG đối với tất cả bệnh nhân này sau 3 tháng. Chỉ 313 bệnh nhân tuân thủ quy trình trên. Tính thấm của vòi trứng bên phẫu thuật là 98%. HSG cũng cho thấy những tổn thương ở đoạn gần (tắc nghẽn hoàn toàn cách khoảng, tắc nghẽn một phần vẫn thẫm thấu được nhờ polypes ở giữa, dịch nhầy không đều, hình ảnh đoạn eo nối cứng đờ …) trong 68% trường hợp và những tổn thương trên thấy ở cả  2 vòi trứng là 58% trường hợp (182 bệnh nhân). Nhiều tác giả cũng ghi nhận tổn  thương ở đoạn gần: Majmudar, Vasil Persaud, … Chúng tôi đã đề nghị 152 bệnh nhân mong muốn có thai lại thực hiện một vi phẫu ở đoạn gần vòi trứng; chỉ 132  trường hợp đồng ý. Đối với những trường hợp có thực hiện phẫu thuật lần 2, tỉ lệ mang thai trong tử cung là 52% và chỉ 1% tái phát. Những bệnh nhân từ chối phẫu thuật lần 2, có tỉ lệ mang thai tự nhiên là 35% nhưng tỉ lệ thai ngoài lập lại là 17,5%.

Kết luận: phẫu thuật bảo tồn thai ngoài tử cung mổ cấp cứu không như cuộc mổ bình thường, cần phải tuân thủ các  nguyên tắc vi phẫu như khi mổ nội soi (chúng tôi khuyên nên khâu vòi trứng lại). Những bệnh nhân này cần được kiểm tra lại vòi trứng sau phẫu thuật và trong trường hợp có tổn thương ở đoạn gần cần phải phải phẫu thuật lần 2 nhằm giảm nguy cơ thai ngoài lập lại.

Trích Tài liệu HN Việt - Pháp lần 11, năm 2011