07/07/2014
DS. Đặng Thị Thuận Thảo
Khoa Dược - BV Từ Dũ
I. Tổng quan tài liệu
1. Định nghĩa [3],[8],[12],[10]
Áp xe phần phụ (AXPP) là khối viêm nhiễm tại ống dẫn trứng, buồng trứng, một số trường hợp có cả cơ quan lân cận trong vùng chậu như ruột và bàng quang. AXPP thường gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. Dữ liệu từ năm 1960, tỉ lệ tử vong do vỡ AXPP khoảng 1,7 tới 3,7%. Tỉ lệ tử vong gần như bằng không nếu như khối áp xe chưa vỡ.
2. Cơ chế bệnh sinh [6], [13],[11]
Cơ chế hình thành của một AXPP hiện nay chưa biết rõ. AXPP thường là do nhiễm trùng đường sinh dục trên, là biến chứng của viêm vùng chậu. AXPP cũng có thể là do nhiễm trùng lây lan liên quan đến viêm ruột thừa, phẫu thuật phần phụ, đôi khi từ đường máu.
Hiện chưa rõ nguyên nhân một số phụ nữ bị nhiễm trùng đường sinh dục trên phát triển thành AXPP. Phần lớn các trường hợp, nhiễm trùng có nguồn gốc từ đường sinh dục dưới do vi khuẩn gây bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc từ vi khuẩn nội sinh của người phụ nữ. Nhiễm trùng dần dần lan đến ống dẫn trứng. Tình trạng viêm tiến triển phá hủy tế bào ở lớp nội mạc ống dẫn trứng, gây phù phễu dẫn đến tắc nghẽn ống dẫn trứng. Nhiễm trùng ống dẫn trứng không kiểm soát tạo ra một lượng dịch mủ nhiều và gây phù mô, ảnh hưởng đến lượng máu cung cấp tới mô và dẫn đến mô bị hoại tử. Khi mô bị hoại tử bên trong khối phức tạp này phát triển nhiều khoang áp xe với môi trường yếm khí cho phép hoặc thậm chí thúc đẩy sự phát triển của rất nhiều vi khuẩn kỵ khí mà trước đây có trong hệ vi khuẩn nội sinh của vùng chậu.
3. Tác nhân gây bệnh [5], [6],[13],[14]
N. gonorrhoeae và C. trachomatis hiếm khi được phân lập từ khoang áp xe của một AXPP. Vai trò của những vi khuẩn này xuất hiện để giới hạn về chẩn đoán nhiễm trùng ban đầu, ví dụ như chẩn đoán viêm cổ tử cung hoặc viêm vùng chậu. Ví dụ, trong một báo cáo hàng loạt ca gồm 232 phụ nữ có AXPP, 33% N. gonorrhoeae được tìm thấy trong cổ tử cung nhưng chỉ khoảng 4% có liên quan đến AXPP. Một số dữ liệu cho thấy N. gonorrhoeae tạo điều kiện cho cuộc xâm lấn của vi khuẩn đường sinh dục dưới lên của đường sinh dục trên do đó gián tiếp tăng nguy cơ nhiễm trùng tiến triển
4. Theo dõi [6]
Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ ít nhất 48 đến 72 giờ đầu do tính chất nghiêm trọng của nhiễm trùng, khả năng AXPP vỡ và tiếp theo nhiễm trùng huyết, và do chưa chắc chắn chẩn đoán
5. Nguyên tắc điều trị áp xe phần phụ [2], [5], [6], [13]
6. Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh [1],[9]
Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh áp dụng cho những BN đạt các tiêu chuẩn sau:
7. Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh thất bại [1],[9]
Sau 48 tới 72 giờ điều trị KS, tiêu chuẩn xác định điều trị KS thất bại bao gồm:
Kháng sinh vẫn tiếp tục duy trì trước, trong và sau khi can thiệp phẫu thuật.
Chẩn đoán hình ảnh lặp lại mỗi 3 ngày và sẽ thưa hơn nếu tình trạng lâm sàng cải thiện.
8. Phác đồ kháng sinh [2], [4], [5], [6], [9], [14]
Điều trị KS có hiệu quả khoảng 70% các trường hợp.
KS phổ rộng:
Tác dụng kháng khuẩn tốt trên tất cả các vi khuẩn gây bệnh
Khả năng thấm dễ dàng qua vách áp xe
KS đi qua vách AXPP dễ dàng và có tác dụng trong AXPP:
Dalacin C/Metronidazole/Cefoxitin
Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh ngoại trú
Điều trị tiếp tục bằng KS uống (thời gian 2 tuần):
9. Thời gian điều trị kháng sinh [14]
Chưa có qui định cụ thể thời gian điều trị KS đơn thuần nhưng hầu hết cần điều trị tối thiểu 2 tuần (quyết định thời gian điều trị KS còn phải dựa trên đánh giá toàn trạng trên mỗi người bệnh).
Tiếp tục điều trị KS đến khi khối AXPP biến mất trên chẩn đoán hình ảnh, một số trường hợp cần điều trị KS với tổng thời gian từ 4 đến 6 tuần
Trường hợp BN cải thiện với điều trị KS nhưng khối AXPP không biến mất hoàn toàn cần điều trị KS ngoại trú dài ngày.
II. Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân mổ áp xe phần phụ tại khoa phụ
Số lượng bệnh nhân khảo sát:
Thời gian khảo sát:
Tiêu chuẩn chọn:
Phần mềm phân tích:
1. Độ tuổi
Độ tuổi thường gặp ở BN áp xe phần phụ thấp nhất là 22 tuổi và cao nhất là 61 tuổi, trung bình khoảng gần 40 tuổi
2. Mẫu làm kháng sinh đồ
Trong 70 BN mổ áp xe phần phụ thì chỉ có 46 BN có gởi mẫu làm kháng sinh đồ, chiếm tỷ lệ 65.7%, số BN không gởi mẫu làm KSĐ chiếm tỷ lệ 34.3%
Mẫu thử kháng sinh đồ của BN mổ áp xe phần phụ bao gồm mủ chiếm tỷ lệ 43.5%, chất dịch chiếm tỷ lệ 39.1%, dịch ổ bụng chiếm tỷ lệ 15.2%, dịch vết mổ chiếm tỷ lệ 2.2%
Trong 46 mẫu thử kháng sinh đồ, số mẫu dương tính chiếm tỷ lệ khoảng 47.3%, còn lại số mẫu âm tính chiếm tỷ lệ đến 52.3%
3. Vi khuẩn phân lập
STT |
VI KHUẨN (n=20) |
TỶ LỆ |
1 |
Escherichia Coli |
72.9% (16) |
2 |
Staphylococcus aureus |
9.1% (2) |
3 |
Staphylococcus epidermidis |
4.5% (1) |
4 |
Klebsiella Pneumoniae |
4.5% (1) |
5 |
Alpha hemolytic Streptococcus |
4.5% (1) |
6 |
Gamma hemolytic Streptococcus |
4.5% (1) |
Trong 22 mẫu thử dương tính phân lập được 6 loại vi khuẩn, trong đó Escheriachia Coli chiếm đa số với tỷ lệ 72.9%, tiếp theo là Staphycociccus aureus chiếm tỷ lệ 9.1%. Các vi khuẩn còn lại gồm Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Alpha hemolytic streptococcus, Gamma hemolytic streptococcus, mỗi vi khuẩn chiếm tỷ lệ 4.5%
4. Độ nhạy của các kháng sinh
4.1. Nhóm penicillin phổ rộng
4.2. Nhóm Cephalosporin
4.3.Nhóm Aminoglycosid
4.4.Nhóm Quinolon
4.5.Nhóm Cyclin – Nhóm Lincosamid
4.6.Nhóm carbapenem - Vancomycin III. Gợi ý lựa chọn kháng sinh
1.Lựa chọn 1:
2. Lựa chọn 2
Tài liệu tham khảo
Các bài viết khác