17/10/2013

Cập nhật phác đồ điều trị viêm vùng chậu tháng 08/2013

DS. Đặng Thị Thuận Thảo
Khoa Dược – BV Từ Dũ

I. Tổng quan

1.Định nghĩa:

Viêm vùng chậu: hội chứng lâm sàng gây nên bởi tình trạng nhiễm trùng của tử cung, tai vòi, buồng trứng, phúc mạc chậu và các cơ quan lân cận.

Di chứng: vô sinh, thai ngoài tử cung, viêm phúc mạc ổ bụng, apxe buồng trứng, ống dẫn trứng, đau vùng chậu mãn tính…

2. Sinh bệnh học:

Là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng từ kênh cổ trước dẫn đến nhiễm trùng nội mạc tử cung, tai vòi, phúc mạc vùng chậu…Đôi khi vi khuẩn theo đường bạch huyết hoặc đường máu (lao) lan sang tử cung và phần phụ

3. Tác nhân:

Tác nhân chính:

•  Neisseria gonorrhea
•  Clamydia trachomatis

Tác nhân khác: Streptococci, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaticum, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, các vi khuẩn kỵ khí…

Trên thực tế, thường là nhiễm trùng phối hợp

III. Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị:

• Điều trị sớm bằng kháng sinh phổ rộng, bao phủ C trachomatis và N gonorrhoeae, vi khuẩn gram âm, vi khuẩn yếm khí, và liên cầu khuẩn. Không sử dụng Quinolone vì tỉ lệ đề kháng cao
• Tuân thủ điều trị, uống đủ liều thuốc.
• Đúng chỉ định, theo dõi phản ứng phụ
• Không quan hệ tình dục đến khi hoàn tất điều trị
• Tầm soát và điều trị cho bạn tình.

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy việc ngăn ngừa nhiễm Chlamydia làm giảm tỷ lệ viêm vùng chậu. Ngoài ra, bệnh nhân có quan hệ tình dục trong vòng 60 ngày trước khi khởi phát triệu chứng thì bạn tình nên được điều trị kháng sinh nhạy với C trachomatis và N gonorrhoeae. Hướng dẫn của CDC khuyến cáo ngay cả khi bệnh nhân có quan hệ tình dục hơn 60 ngày trước khi khởi phát triệu chứng  thì bạn tình cũng cần được điều trị . Tỷ lệ nhiễm lậu cầu hay chlamydia ở các bạn tình rất cao và thường không có triệu chứng. Phụ nữ được chẩn đoán nhiễm Chlamydia hoặc lậu cầu nên theo dõi với thử nghiệm lặp lại trong vòng 3-6 tháng.

Hầu hết các bệnh nhân đều có đáp ứng lâm sàng trong vòng 48-72 giờ điều trị. Nếu bệnh nhân tiếp tục bị sốt, ớn lạnh, đau tử cung, đau phần phụ, và đau khi lắc cổ tử cung thì nên cân nhắc nguyên nhân khác và có thể tiến hành phẫu thuật nội soi chẩn đoán.

Bệnh nhân điều trị viêm vùng chậu bằng kháng sinh tiêm, nếu có cải thiện lâm sàng sau 24 giờ có thể chuyển sang điều trị bằng kháng sinh uống. Thời gian điều trị tổng cộng là 14 ngày. Kháng sinh uống gồm doxycycline, tuy nhiên, azithromycin cũng có thể được sử dụng. Những bệnh nhân diễn biến có apxe buồng trứng thì kháng sinh đường uống gồm clindamycin hoặc metronidazole. Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá lại sau 72 giờ về cải thiện lâm sàng và mức độ tuân thủ điều trị.

2. Phác đồ điều trị:

2.1. Điều trị ngoại trú:

Phác đồ A:

• Ceftriaxone 250 mg (TB) một liều duy nhất
• Doxycycline 100 mg (u) 1 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ) x 14 ngày
• ± Metronidazole 250 mg (u) 2 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ) x 14 ngày (trong trường hợp có bằng chứng hoặc nghi ngờ viêm âm đạo hoặc bệnh nhân đã trải qua thủ thuật phụ khoa trong vòng 2-3 tuần trước)

Phác đồ B:

• Cefotaxim 1g (TB) hoặc các CPS thế hệ 3 khác 1 liều duy nhất
• Doxycycline 100mg (u) 1 viên x 2/ngày (cách 12 giờ) x 14 ngày
• ± Metronidazol 250mg (u) 2 viên x 2/ngày (cách 12 giờ) x 14 ngày (trong trường hợp có bằng chứng hoặc nghi ngờ viêm âm đạo hoặc bệnh nhân đã trải qua thủ thuật phụ khoa trong vòng 2-3 tuần trước)

Hoặc 

• Cefoxitin 2g (TB) 1 liều duy nhất
• Probenecid 1g (u) liều duy nhất
• Doxycycline 100mg (u) 1 viên x 2/ngày (cách 12 giờ) x 14 ngày
• ± Metronidazol 250mg (u) 2 viên x 2/ngày (cách 12 giờ) x 14 ngày (trong trường hợp có bằng chứng hoặc nghi ngờ viêm âm đạo hoặc bệnh nhân đã trải qua thủ thuật phụ khoa trong vòng 2-3 tuần trước)

2.2. Điều trị nội trú:

Chỉ định điều trị:

• Chưa có chẩn đoán chắc chắn
• Phát hiện ápxe vùng chậu trên siêu âm
• Bệnh nhân mang thai
• Không tuân thủ việc điều trị ngoại trú bằng kháng sinh uống
• Bệnh nặng
• Suy giảm miễn dịch (ví dụ: bệnh nhân nhiễm HIV có CD4 thấp hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch )
• Không cải thiện lâm sàng sau 72 giờ điều trị ngoại trú

Phác đồ A:

• Cefoxitin 2g (TM) x 4 lần/ngày (cách 6 giờ)
• Doxycyclin 100mg (u) 1 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)

Hoặc

• Cefotetan 2g (TM) x 4 lần/ngày (cách 6 giờ)
• Doxycyclin 100mg (u) 1 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)

Phác đồ này được tiếp tục chỉ định thêm trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, sau đó chỉ định Doxycycline 100 mg 1 viên x 2 lần/ngày cho đủ đợt điều trị là 14 ngày.

Nếu có apxe buồng trứng, chỉ định phối hợp kháng sinh (để tăng hiệu quả trên vi khuẩn kỵ khí) cho đủ đợt điều trị là 14 ngày:

• Doxycyclin 100mg (u) 1 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)
• Metronidazol 250mg (u) 2 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)

Hoặc

• Doxycyclin 100mg (u) 1 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)
• Dalacin C 300mg 1 viên x 3 lần/ngày (cách 8 giờ)

Phác đồ B:

• Dalacin C (Clindamycin) 600mg 1.5 lọ x 3 lần/ngày (cách 8 giờ)
• Gentamycin tấn công 2mg/kg  → duy trì 1,5 mg/kg/8 giờ

Hoặc

• Unasyn (Ampicillin+sulbactam)1.5g (TM) 2 lọ x 4 lần/ngày  (cách 6 giờ)
• Doxycyclin 100mg (u) 1 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)

Phác đồ này được ngưng sau 24 giờ khi bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, sau đó chỉ định Doxycycline 100 mg 1 viên x 2 lần/ngày cho đủ đợt điều trị là 14 ngày

Nếu có apxe buồng trứng, chỉ định phối hợp kháng sinh (để tăng hiệu quả trên vi khuẩn kỵ khí) cho đủ đợt điều trị là 14 ngày:

• Doxycyclin 100mg (u) 1 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)
• Metronidazol 250mg (u) 2 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)

Hoặc

• Doxycyclin 100mg (u) 1 viên x 2 lần/ngày (cách 12 giờ)
• Dalacin C 300mg 1 viên x 3 lần/ngày (cách 8 giờ)

 

Tài liệu tham khảo:

1. Suzanne Moore Shepherd, MD, MS, DTM&H, FACEP, FAAEM, Michel E Rivlin, MD, Francisco Talavera, PharmD, PhD (Apr 10,2013), Pelvic inflammatory Disease Treatment and Management, Mescape reference

2. Suzanne Moore Shepherd, MD, MS, DTM&H, FACEP, FAAEM, Michel E Rivlin, MD, Francisco Talavera, PharmD, PhD (Apr 10,2013), Pelvic inflammatory Disease Medication, Mescape reference

3. Harold C Wiesenfeld, MD, CM, Noreen A Hynes, MD, MPH, DTM&H, Barbara H McGovern, MD, Mary M Torchia, MD (January 2011) , Treatment of pelvic inflammatory disease