19/10/2020

Điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn hậu sản

ThS.DS.Nguyễn Hoàng Linh Đan

So với tình trạng tăng huyết áp khi mang thai,  tăng huyết áp sau sinh ít được bàn luận hơn. Tuy nhiên, kiểm soát không tốt tình trạng tăng huyết áp hậu sản gây căng thẳng không cần thiết cho sản phụ và người thân, kéo dài thời gian nằm viện và đôi khi có thể dẫn đến những tai biến khác. Bài viết này sẽ đề cập đến những thay đổi huyết áp của sản phụ trong giai đoạn hậu sản và các lựa chọn điều trị.

 

THAY ĐỔI VỀ HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN HẬU SẢN

Sau một thai kỳ không có biến chứng, đa phần phụ nữ đều trải qua một giai đoạn tăng huyết áp tạm thời: Huyết áp tâm thu và tâm trương tăng lần lượt khoảng 6mmHg và 4mmHg trong 4 ngày đầu. Ngoài ra, tỉ lệ sản phụ có huyết áp tâm thu cao hơn 100mmHg có thể lên đến 12%. Những thay đổi này tương thích với việc hệ tuần hoàn của sản phụ đang trong quá trình trở về với tình trạng như ban đầu trước khi mang thai, đặc biệt là việc dịch chuyển lượng dịch tích trong gian bào. Tăng huyết áp trong giai đoạn hậu sản ảnh hưởng nhiều nhóm sản phụ, bao gồm cả những sản phụ có tiền căn tăng huyết áp mạn, tăng huyết áp trong thai kỳ, tiền sản giật và sản giật.

Kết quả các nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp thai kỳ thông thường sẽ dần tự trở về bình thường sau khi sinh: 29-57% trong vòng 3 ngày, 50-85% trong vòng 7 ngày. Tỉ lệ sản phụ tiếp tục có biểu hiện tình trạng tăng huyết áp từ 6 đến 12 tuần hậu sản tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ: những sản phụ với tiền căn tăng huyết áp mạn, tiền sử điều trị bằng thuốc hạ áp dài trong lúc mang thai, huyết áp tối đa của tâm thu và tâm trương cao, chỉ số BMI cao, v.v. thường sẽ có biểu hiện tình trạng tăng huyết áp trong giai đoạn hậu sản lâu hơn. Một số yếu tố nguy cơ tương thích với tỉ lệ xuất hiện tình trạng tăng huyết áp kéo dài hậu sản được thể hiện trong Bảng 1.

 Bảng 1. Yếu tố nguy cơ xuất hiện tình trạng tăng huyết áp hậu sản

Yếu tố nguy cơ	Tỉ lệ xuất hiện tình trạng tăng huyết áp hậu sản
Sinh non do tăng huyết áp	33%   >75%
Tăng huyết áp cần điều trị trước sinh
Tăng huyết áp nặng trước khi sinh (>160/100mmHg)
Tiền sản giật trước sinh (tăng huyết áp có kèm với protein niệu)

  

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP HẬU SẢN 

Tăng huyết áp hậu sản thông thường sẽ được điều trị ngoại trú. Các bệnh nhân chỉ tái nhập viện trong trường hợp có nghi ngờ hoặc chẩn đoán tiền sản giật, sản giật, và các tai biến liên quan đến tăng huyết áp. Tất cả các sản phụ có tình trạng tăng huyết áp hậu sản nên được xét nghiệm kiểm tra hội chứng HELLP (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu).

Trên lý thuyết, thuốc điều trị tăng huyết áp hậu sản lý tưởng nhất sẽ có tất cả những đặc tính: có hiệu quả trong việc kiểm soát huyết áp và không tạo ra sự dao động huyết áp trong ngày, ít tác dụng phụ trên người mẹ, không bài tiết qua sữa mẹ, liều dùng 1 lần duy nhất trong ngày để tối ưu hóa việc tuân thủ sử dụng thuốc (đặc biệt quan trọng trong giai đoạn hậu sản). Tổ chức xây dựng các khuyến cáo của NICE (Viện Y tế và chất lượng điều trị của Anh) đánh giá các nghiên cứu liên quan đến sự an toàn của thuốc hạ áp trong giai đoạn cho con bú. Các khuyến cáo được đưa ra dựa trên nhiều ý kiến đồng thuận, kết hợp với xem xét việc không có các báo cáo liên quan đến tác dụng phụ ở trẻ bú sữa mẹ và dựa trên cơ sở kết quả các nghiên cứu (nếu có) về việc thải trừ thuốc hạ áp qua sữa mẹ. Các thuốc có tính liên kết nhiều với protein và ít tan trong lipid sẽ ít có khả năng tiết qua sữa mẹ hơn. Trong trường hợp người mẹ hoặc nhân viên y tế có nghi vấn về sức khỏe của nhũ nhi (bú sữa kém, giảm thở) thì thuốc hạ áp luôn luôn được xem xét như một nguyên nhân khả thi.

Methyldopa là một trong những thuốc hạ áp được chỉ định nhiều nhất để điều trị tăng huyết áp khi mang thai vì tính an toàn tối ưu cho cả mẹ và bé. Tuy nhiên,  NICE khuyến cáo rằng nên xem xét việc chuyển methyldopa qua lựa chọn khác trong giai đoạn hậu sản vì các tác dụng phụ liên quan đến methyldopa, như gây buồn ngủ, hạ huyết áp tư thế đứng, và khả năng có thể gây ra trầm cảm. Dù vậy MHRA (Cơ quan Quản lý Thuốc và các Sản phẩm Chăm sóc Sức khỏe của Anh) vẫn xem đây là một trong những lựa chọn đầu tay đối với phụ nữ cho con bú. Các thuốc chẹn βeta (như Atenolol, Labetalol) và các thuốc ức chế men chuyển (Enalapril) thường được chỉ định nhất trong việc điều trị tăng huyết áp hậu sản.  Atenolol có liều sử dụng 1 lần duy nhất mỗi ngày, giúp bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc đặc biệt là đối với những bệnh nhân cảm thấy khó khăn đối với việc uống thuốc nhiều lần mỗi ngày. Tuy nhiên thuốc chẹn βeta có thể làm trầm trọng tình trạng hen suyễn và suy tim, do đó cần tránh chỉ định đối với các bệnh nhân có tiền căn các bệnh này. Đối với các phụ nữ da đen có gốc từ Châu Phi hoặc vùng Carribean, do lượng renin trong huyết tương thấp, các thuốc chẹn kênh canxi như Nifedipin được xem là lựa chọn đầu tay (thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn thứ 2), các thuốc chẹn βeta ít mang lại  lợi ích hơn trên nhóm bệnh nhân này. So với thuốc chẹn βeta thì thuốc chẹn kênh canxi ít mang lại các tác dụng phụ trên tim hơn nhưng có thể gây đau đầu nhiều hơn. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn hậu sản được tóm tắt ở Bảng 2. 

Bảng 2. Tóm tắt các thuốc hạ áp được chỉ định cho mẹ trong thời kỳ cho con bú.   

Thuốc	Liều	Chống chỉ định	Tác dụng phụ
Các thuốc được NICE khuyến cáo và sử dụng rộng rãi ở Anh
Thuốc chẹn thụ thể α/β
Labetalol	100-200mg x 2 lần/ngày Tối đa: 800mg 2 lần/ngày	Hen suyễn, Suy tim, nhịp tim chậm, Block nhĩ thất độ 2 và độ 3.	Hạ huyết áp tư thế đứng, đau đầu, tiểu khó, mệt.
Atenolol	25-100 mg x 1 lần/ngày
Thuốc chẹn kênh canxi
Nifedipin S.R (phóng thích chậm)	10-20mg x 2 lần/ngày	Hẹp động mạch chủ	Đau đầu, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đỏ bừng mặt
Nifedipin MR (tác dụng kéo dài)*	30-60mg x 1 lần/ngày
Amlodipin*	5-10mg x 1 lần/ngày		Như trên nhưng ít  bằng chứng về độ an toàn, do đó ít được lựa chọn
Thuốc ức chế men chuyển
Enalapril*	5-20 mg x 2 lần/ngày	Suy thận nặng	Huyết áp thấp, ho, giảm chức năng thận, giảm kali huyết (có thể cần theo dõi)
Captopril*	12,5-100mg x 2 lần/ngày
Một số thuốc không được khuyến cáo
Các thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II khác		Thiếu cơ sở dữ liệu để xác minh tính an toàn của các thuốc này
Thuốc lợi tiểu		Gây khát nước trên phụ nữ cho con bú, liều cao có thể gây nguy cơ ức chế tiết sữa.

*: các thuốc hiện đang có trong danh mục thuốc 2019 của Bệnh viện Từ Dũ

Ngoài ra, trong một số trường hợp hiếm gặp, những dấu hiệu của tiền sản giật cũng được thể hiện lần đầu trong giai đoạn hậu sản. Những trường hợp này thường thể hiện qua những cơn đau đầu, thay đổi thị lực; cần làm những xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán tiền sản giật trong giai đoạn hậu sản để có lựa chọn điều trị và theo dõi phù hợp. Các trường hợp tiền sản giật, sản giật trong giai đoạn hậu sản phải được điều trị nội trú, bằng Magnesi sulfat truyền tĩnh mạch và thuốc hạ áp kèm với theo dõi sát sinh hiệu.

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP SAU SINH 

Tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ (bao gồm cả tăng huyết áp trong thai kỳ và tăng huyết áp hậu sản) có thể ảnh hưởng đến 12 tuần sau khi sinh. Sau khoảng thời gian này các Bác sĩ nên xem xét các nguyên nhân thứ phát có thể dẫn đến tăng huyết áp trước khi có chẩn đoán tăng huyết áp mãn. Chưa có sự thống nhất đối với thời điểm ngưng thuốc hạ áp. Các khuyến cáo liên quan đến huyết áp mục tiêu và thời gian điều trị tăng huyết áp hậu sản được tóm tắt ở Bảng 3.

Bảng 3. Kế hoạch theo dõi và điều trị tăng huyết áp hậu sản

	Tiền căn tăng huyết áp mãn	Tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ	Tiền sản giật ở mức độ nhẹ/trung bình	Tiền sản giật nặng/sản giật.
Trước khi chỉ định, tư vấn phụ nữ cho con bú theo dõi một số tác dụng phụ có thể xảy ra đối với bé trong trường hợp thuốc tiết qua sữa, bao gồm: ăn kém, lơ mơ, da xanh, tay chân lạnh. Khi xảy ra cần thông báo cho nhân viên y tế để thay đổi điều trị.
Tần suất đo huyết áp	Ít nhất 1 lần trong vòng 3-5 ngày sau khi sinh.	Ít nhất 1 lần trong vòng 3-5 ngày sau khi sinh.	Theo dõi huyết áp mỗi 1-2 ngày  trong 2 tuần.
Mục tiêu huyết áp	Huyết áp < 140/90 mmHg	Huyết áp < 150/100 mmHg. Nếu chưa sử dụng thuốc hạ áp trước đó, phải bắt đầu điều trị khi huyết áp > 150/100 mmHg (nếu đang sử dụng thuốc hạ áp, xem xét tăng liều)
Lựa chọn điều trị	Như trên. Cân nhắc ngưng sử dụng methyldopa trong vòng 2 ngày sau khi sinh
Thời gian giảm liều/ngưng thuốc hạ áp	Không ngưng hoặc giảm liều. Bác sĩ điều trị tái đánh giá 2 tuần sau khi sinh để có lựa chọn phù hợp.	-Huyết áp <130/80 mmHg: cân nhắc giảm liều -Huyết áp < 140/90 mmHg: có thể cân nhắc việc giảm liều. Tái đánh giá sau 2 tuần.	-Huyết áp <130/80 mmHg: cân nhắc giảm liều -Huyết áp < 140/90 mmHg: có thể cân nhắc việc giảm liều.
Người bệnh phải được đánh giá lại 6 tuần sau khi sinh để theo dõi diễn tiến bệnh và có những lựa chọn tăng liều, giảm liều, ngưng thuốc, đổi thuốc cho phù hợp.

 

TÓM TẮT

• Những lựa chọn thuốc hạ áp đầu tay trong giai đoạn hậu sản bao gồm: Labetalol, Nifedipine, Enalapril.  
• Những sản phụ biểu hiện tình trạng tăng huyết áp kèm với protein niệu kéo dài sau khi sinh cần được khám và điều trị bởi Bác sĩ chuyên khoa.
• Tư vấn sản phụ có tình trạng tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ về nguy cơ tái phát trong những thai kỳ lần sau.

 

Tài liệu tham khảo

1.         NICE. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. Tại: https://www.nice.org.uk/guidance/ng133.

2.         Smith, M.;  Waugh, J.; Nelson-Piercy, C., Management of postpartum hypertension. The Obstetrician & Gynaecologist 2013, 15 (1), 45-50.

3.         Powles, K.; Gandhi, S., Postpartum hypertension. CMAJ 2017, 189 (27), E913.

4.         Bramham, K.;  Nelson-Piercy, C.;  Brown, M. J.; Chappell, L. C., Postpartum management of hypertension. BMJ 2013, 346, f894.

5.         Cairns, A. E.;  Pealing, L.;  Duffy, J. M. N.;  Roberts, N.;  Tucker, K. L.;  Leeson, P.;  MacKillop, L. H.; McManus, R. J., Postpartum management of hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review. BMJ Open 2017, 7 (11), e018696.